Fabiola Czubaj
LA NACION
Suele mantenerse como un secreto familiar para evitar que los chicos pasen vergüenza, pero hacerse pis en la cama durante la noche es un problema más común de lo que se cree a partir de los 5 o 6 años. Cada noche, le sucede a más de un millón de chicos en nuestro país.
La Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) estima que el 15-20% de los chicos de entre 5 y 14 años padece de enuresis, un síntoma cuya causa sigue oculta desde hace 3500 años, cuando se registró por primera vez en la historia del hombre.
"Hay dos razones por las que los padres lo mantienen en secreto. Una es que el chico no pase vergüenza a una edad en la que empieza la escuela. Pero otra es que alrededor del 70% de los chicos tienen antecedentes paternos o maternos de enuresis", explicó el doctor Eduardo Ruiz, jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Un hijo de un ex enurético tiene un 44% de posibilidades de serlo también. Ahora, si ambos padres mojaban la cama de chicos, la herencia aumentará aquella probabilidad hasta casi el 80 por ciento. "Como los padres lo sufrieron cuando no había tratamientos disponibles, tienden a esconder el problema", agregó. La enuresis es la micción involuntaria durante por lo menos dos o tres noches por semana. "Que después de los 3 años se moje de tanto en tanto, eso no es enuresis", aclaró el doctor Alfredo Bertolotti, jefe del Servicio de Urología del Hospital de Niños de La Plata.
Se la considera un trastorno orgánicamente "benigno", aunque los médicos coinciden en que es capaz de causar vergüenza, malestar e inseguridad. Tanto que los chicos no pueden ir a campamentos o a quedarse a dormir en la casa de los amigos.
"Básicamente, ocurre por una deficiencia en la maduración de la continencia nocturna, cuya causa se desconoce. La mejor prueba es que no existe un tratamiento que supere el 50% de efectividad", indicó Bertolotti. En el hospital platense, de cada cien chicos sanos con enuresis que consultan, por lo menos 80 no vuelven a la consulta.
Cada año, en uno de cada diez, el problema se resuelve de repente. Nueve seguirán sin despertarse de noche para ir al baño. Y a partir de los 15, sólo uno de cada diez no podrá controlar la micción de noche.
Lo qué sí sabe la medicina sobre este trastorno funcional es que se manifiesta a través de una alteración en el despertar. "Son chicos de sueño profundo que tienen una mayor producción de orina a la noche, quizá por una deficiencia de la producción de una hormona [antidiurética] en el hipotálamo, la vasopresina", agregó Ruiz, urólogo infantil y vicepresidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Pediátrica.
A los 6 años, la vejiga puede acumular unos 180-200 mililitros de orina. Por lo tanto, si un chico produce 100 o 150 mililitros de más a la noche, "no hay forma de que los guarde", sintetizó. Cuando la vejiga se llena, se contrae y provoca la micción.
Eso, según los médicos, explicaría el 80% de los casos. En el resto, las causas pueden ser otras. Por eso es importante consultar siempre al pediatra de cabecera o a un urólogo o un nefrólogo pediátricos.
Además, la SAP recomienda eliminar el reproche o la censura para mejorar la autoestima de los chicos enuréticos; no imponerles un sentimiento de culpa y de frustración; inculcarle la rutina de orinar antes de acostarse, y limitar la cantidad de líquidos durante la cena y hasta evitarlos después de cenar.
Otra recomendación que aún suele darse es que los padres despierten al chico durante la noche. Pero, en este caso, la solución puede ser peor que el problema. "Eso sólo sirve, quizás, en los chicos que ya se están curando porque los enuréticos no tienen un horario determinado para hacerse pis mientras duermen", dijo Ruiz.
Un estudio muy citado en la literatura científica es el que realizaron hace dos décadas dos investigadores de la Universidad de Kyoto, en Japón. Luego de estudiarles la actividad cerebral (electroencefalogramas) y el funcionamiento de la vejiga (cistometrías) a 204 enuréticos, de entre 5 y 31 años, los autores detectaron que se hacían pis debido a un trastorno de la micción y del despertar.
El sueño era tan profundo que, cuando la vejiga se llenaba, la señal (contracción vesical) que le enviaba al cerebro no lograba despertar a los pacientes. La micción involuntaria ocurría entre los 6 y 16 minutos después de la primera contracción vesical. En un 28% de los chicos, la vejiga comenzaba a contraerse de manera continua apenas caían en el sueño profundo.
"El trastorno del sueño es una condición necesaria y suficiente en casi todas las enuresis. La disfunción vesical es una condición necesaria en algunas, pero debe estar asociada con el trastorno del sueño", concluyó el doctor en psicología Fernando García, investigador de la Fundación Aiglé y autor de Enuresis nocturna: causas y tratamientos , un libro que reúne los resultados de una revisión de los principales estudioas científicos publicados hasta ahora sobre la enuresis nocturna.
Desde hace 17 años, García se ocupa de ese trastorno y fue el primero en aplicar uno de los tratamientos disponibles (de alarma; ver aparte) en el Hospital de Niños Pedro de Elizalde. "La enuresis no es un trastorno del aprendizaje, sino una compleja disfunción biológica -afirmó-. Por lo tanto, el sistema de alarma permitiría amplificar una señal, que en la mayoría de los chicos es recibida claramente y permite el control (de la vejiga). Luego de un tiempo, esta ayuda posibilita que el proceso fisiológico siga su curso normal."
No hay que olvidar, recordó, "que eso termina sucediendo en la mayoría de los enuréticos, aunque nada hagamos para favorecerlo".
Suele mantenerse como un secreto familiar para evitar que los chicos pasen vergüenza, pero hacerse pis en la cama durante la noche es un problema más común de lo que se cree a partir de los 5 o 6 años. Cada noche, le sucede a más de un millón de chicos en nuestro país.
La Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) estima que el 15-20% de los chicos de entre 5 y 14 años padece de enuresis, un síntoma cuya causa sigue oculta desde hace 3500 años, cuando se registró por primera vez en la historia del hombre.
"Hay dos razones por las que los padres lo mantienen en secreto. Una es que el chico no pase vergüenza a una edad en la que empieza la escuela. Pero otra es que alrededor del 70% de los chicos tienen antecedentes paternos o maternos de enuresis", explicó el doctor Eduardo Ruiz, jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Un hijo de un ex enurético tiene un 44% de posibilidades de serlo también. Ahora, si ambos padres mojaban la cama de chicos, la herencia aumentará aquella probabilidad hasta casi el 80 por ciento. "Como los padres lo sufrieron cuando no había tratamientos disponibles, tienden a esconder el problema", agregó. La enuresis es la micción involuntaria durante por lo menos dos o tres noches por semana. "Que después de los 3 años se moje de tanto en tanto, eso no es enuresis", aclaró el doctor Alfredo Bertolotti, jefe del Servicio de Urología del Hospital de Niños de La Plata.
Se la considera un trastorno orgánicamente "benigno", aunque los médicos coinciden en que es capaz de causar vergüenza, malestar e inseguridad. Tanto que los chicos no pueden ir a campamentos o a quedarse a dormir en la casa de los amigos.
"Básicamente, ocurre por una deficiencia en la maduración de la continencia nocturna, cuya causa se desconoce. La mejor prueba es que no existe un tratamiento que supere el 50% de efectividad", indicó Bertolotti. En el hospital platense, de cada cien chicos sanos con enuresis que consultan, por lo menos 80 no vuelven a la consulta.
Cada año, en uno de cada diez, el problema se resuelve de repente. Nueve seguirán sin despertarse de noche para ir al baño. Y a partir de los 15, sólo uno de cada diez no podrá controlar la micción de noche.
Lo qué sí sabe la medicina sobre este trastorno funcional es que se manifiesta a través de una alteración en el despertar. "Son chicos de sueño profundo que tienen una mayor producción de orina a la noche, quizá por una deficiencia de la producción de una hormona [antidiurética] en el hipotálamo, la vasopresina", agregó Ruiz, urólogo infantil y vicepresidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Pediátrica.
A los 6 años, la vejiga puede acumular unos 180-200 mililitros de orina. Por lo tanto, si un chico produce 100 o 150 mililitros de más a la noche, "no hay forma de que los guarde", sintetizó. Cuando la vejiga se llena, se contrae y provoca la micción.
Eso, según los médicos, explicaría el 80% de los casos. En el resto, las causas pueden ser otras. Por eso es importante consultar siempre al pediatra de cabecera o a un urólogo o un nefrólogo pediátricos.
Además, la SAP recomienda eliminar el reproche o la censura para mejorar la autoestima de los chicos enuréticos; no imponerles un sentimiento de culpa y de frustración; inculcarle la rutina de orinar antes de acostarse, y limitar la cantidad de líquidos durante la cena y hasta evitarlos después de cenar.
Otra recomendación que aún suele darse es que los padres despierten al chico durante la noche. Pero, en este caso, la solución puede ser peor que el problema. "Eso sólo sirve, quizás, en los chicos que ya se están curando porque los enuréticos no tienen un horario determinado para hacerse pis mientras duermen", dijo Ruiz.
Un estudio muy citado en la literatura científica es el que realizaron hace dos décadas dos investigadores de la Universidad de Kyoto, en Japón. Luego de estudiarles la actividad cerebral (electroencefalogramas) y el funcionamiento de la vejiga (cistometrías) a 204 enuréticos, de entre 5 y 31 años, los autores detectaron que se hacían pis debido a un trastorno de la micción y del despertar.
El sueño era tan profundo que, cuando la vejiga se llenaba, la señal (contracción vesical) que le enviaba al cerebro no lograba despertar a los pacientes. La micción involuntaria ocurría entre los 6 y 16 minutos después de la primera contracción vesical. En un 28% de los chicos, la vejiga comenzaba a contraerse de manera continua apenas caían en el sueño profundo.
"El trastorno del sueño es una condición necesaria y suficiente en casi todas las enuresis. La disfunción vesical es una condición necesaria en algunas, pero debe estar asociada con el trastorno del sueño", concluyó el doctor en psicología Fernando García, investigador de la Fundación Aiglé y autor de Enuresis nocturna: causas y tratamientos , un libro que reúne los resultados de una revisión de los principales estudioas científicos publicados hasta ahora sobre la enuresis nocturna.
Desde hace 17 años, García se ocupa de ese trastorno y fue el primero en aplicar uno de los tratamientos disponibles (de alarma; ver aparte) en el Hospital de Niños Pedro de Elizalde. "La enuresis no es un trastorno del aprendizaje, sino una compleja disfunción biológica -afirmó-. Por lo tanto, el sistema de alarma permitiría amplificar una señal, que en la mayoría de los chicos es recibida claramente y permite el control (de la vejiga). Luego de un tiempo, esta ayuda posibilita que el proceso fisiológico siga su curso normal."
No hay que olvidar, recordó, "que eso termina sucediendo en la mayoría de los enuréticos, aunque nada hagamos para favorecerlo".
Diagnóstico y tratamiento
Según la Organización Mundial de la Salud, la enuresis no debe diagnosticarse antes de los 5 años. Aun así, hay quienes sugieren hacer la primera consulta ya desde los 3 años si un chico se sigue haciendo pis en la cama.
En cambio, Bertolotti sostuvo que el diagnóstico no debería hacerse antes de los 6 o 7 años y cuando exista la necesidad psicológica del chico y no de la familia. "Como no se sabe exactamente la causa, ningún tratamiento supera el 50% de efectividad... y con mucha suerte -dijo-. Lo más importante, según mi experiencia en el hospital, es tratar de minimizar los apectos psicológicos." Eso incluye no despertarlos varias veces de noche para que hagan pis y hasta postergar el retiro del pañal, a pesar de querer que lo dejen de usar en el segundo cumpleaños.
"Es un tema de ansiedad de los adultos: pretendemos que los niños controlen esfínteres mucho antes de lo que les corresponde madurativamente", explicó Laura Gutman, directora del centro Crianza.
Según la Organización Mundial de la Salud, la enuresis no debe diagnosticarse antes de los 5 años. Aun así, hay quienes sugieren hacer la primera consulta ya desde los 3 años si un chico se sigue haciendo pis en la cama.
En cambio, Bertolotti sostuvo que el diagnóstico no debería hacerse antes de los 6 o 7 años y cuando exista la necesidad psicológica del chico y no de la familia. "Como no se sabe exactamente la causa, ningún tratamiento supera el 50% de efectividad... y con mucha suerte -dijo-. Lo más importante, según mi experiencia en el hospital, es tratar de minimizar los apectos psicológicos." Eso incluye no despertarlos varias veces de noche para que hagan pis y hasta postergar el retiro del pañal, a pesar de querer que lo dejen de usar en el segundo cumpleaños.
"Es un tema de ansiedad de los adultos: pretendemos que los niños controlen esfínteres mucho antes de lo que les corresponde madurativamente", explicó Laura Gutman, directora del centro Crianza.
RESPUESTAS PARA GUIAR A LOS PADRES
¿Cuándo los chicos empiezan a controlar la micción?
La mayoría controla sus esfínteres entre los 2 y los 4 años de edad. Primero controlan la materia fecal y, segundo, la orina. Lo hacen primero durante el día y, después, de noche. No mojarse en la cama es la última etapa de ese aprendizaje.
¿La incontinencia es lo mismo que la enuresis nocturna?
No. La incontinencia es la incapacidad de "estar seco" entre dos micciones por causas como las alteraciones funcionales o anatómicas de la vía urinaria. La enuresis, en cambio, es la pérdida involuntaria e inconsciente de orina durante la noche. Un chico enurético controla bien su esfínter durante el día.
¿Qué tipos de enuresis existen?
Es primaria si un chico nunca logró dejar la cama seca durante 6 meses consecutivos y es secundaria si, tras 6 meses de "cama seca", un chico vuelve a hacerse pis. En este caso, pueden existir causas emocionales, como la muerte de un ser querido, el nacimiento de un hermanito o la violencia.
¿Puede desaparecer sin tratamiento o prolongarse?
Cada año, la enuresis se resuelve espontáneamente en uno o dos chicos completamente sanos. Sólo el 1% de los adolescentes enuréticos siguen mojando la cama a partir de los 14 años. Muy pocos lo harán en la edad adulta.
¿Cuándo los chicos empiezan a controlar la micción?
La mayoría controla sus esfínteres entre los 2 y los 4 años de edad. Primero controlan la materia fecal y, segundo, la orina. Lo hacen primero durante el día y, después, de noche. No mojarse en la cama es la última etapa de ese aprendizaje.
¿La incontinencia es lo mismo que la enuresis nocturna?
No. La incontinencia es la incapacidad de "estar seco" entre dos micciones por causas como las alteraciones funcionales o anatómicas de la vía urinaria. La enuresis, en cambio, es la pérdida involuntaria e inconsciente de orina durante la noche. Un chico enurético controla bien su esfínter durante el día.
¿Qué tipos de enuresis existen?
Es primaria si un chico nunca logró dejar la cama seca durante 6 meses consecutivos y es secundaria si, tras 6 meses de "cama seca", un chico vuelve a hacerse pis. En este caso, pueden existir causas emocionales, como la muerte de un ser querido, el nacimiento de un hermanito o la violencia.
¿Puede desaparecer sin tratamiento o prolongarse?
Cada año, la enuresis se resuelve espontáneamente en uno o dos chicos completamente sanos. Sólo el 1% de los adolescentes enuréticos siguen mojando la cama a partir de los 14 años. Muy pocos lo harán en la edad adulta.
La recaída, un paso al control de esfínteres
Dado que ningún tratamiento disponible para la enuresis nocturna es 100% efectivo, las recaídas durante la remisión de ese síntoma son normales.
"No son nada graves. Lo más importante es estudiar el motivo y tratar de resolverlo", aseguró a LA NACION la psicóloga Edith Vega, coordinadora de dos estudios sobre enuresis publicados en la revista Archivos Argentinos de Pediatría , de la SAP y coordinadora de actividades docentes de la Fundación Aiglé, una ONG que se dedica a la formación profesional ( www.aigle.org.ar ).
Allí, los investigadores demostraron la efectividad de un programa desarrollado hace tres décadas para entrenar a psicólogos y psiquiatras argentinos y extranjeros en el tratamiento de la micción nocturna involuntaria. El programa Enucip, con el que ya se atendieron mil chicos en el país y se aplicó por primera vez en la ex Casa Cuna, es grupal y dura entre 3 y 5 meses. Los chicos asisten una vez por semana y los padres, una vez por mes.
"Que sea en grupo les ayuda a los chicos a darse cuenta de que no son los únicos que se hacen pis en la cama, lo que generalmente viven con mucha vergüenza y frustración; además, eso permite trabajar la motivación", agregó Vega. En dos pasos
Según la licenciada Patricia Pagés, que comenzó a aplicarlo en Salta hace 27 años, consta de dos pasos y en ninguna se utilizan fármacos. Todos los chicos llegan después de haber consultado al pediatra.
"Se les hace una evaluación inicial para conocer si reúnen los requisitos necesarios, o sea, mojar la cama por lo menos 2 o 3 noches por semana; que los chicos (no los padres) quieran resolver el problema; por eso, el programa se aplica recién entre los 6 o 7 años de edad, y que la enuresis no esté asociada con otra disfunción", explicó.
Los chicos reciben una planilla, que deben completar en casa con la frecuencia con que se hacen pis a la noche. El 11%, según dijo Vega, resuelve el problema al mes. Si no, se pasa al tratamiento de alarma, que consiste en el uso de un reloj, que se prende en la ropa interior y activa una alarma cuando la vejiga está llena y comienza la micción.
"El chico aprende a asociar ese sonido con el momento en que se tiene que despertar", señaló Pagés.
La hipótesis con que se trabaja en el programa es que existe algún problema asociado con el aprendizaje de la sensación corporal de querer hacer pis a la noche. En esta fase del programa, los chicos tienen que registrar en una planilla cuándo suena la alarma y cuándo no.
"Según el estudio sobre chicos enuréticos realizado en la Universidad de Tokio, su nivel de sueño es de difícil acceso a la conciencia. En los casos más graves, los investigadores observaron que el impulso para despertar que llegaba de la vejiga al cerebro no alcanzaba la corteza cerebral, lo que hace que no se produzca ni el despertar ni la inhibición de la micción", comentó Vega.
Los dos estudios publicados en la revista de la SAP demostraron que el 83% puede resolver el problema con sólo completar una planilla, como también lo recomienda durante tres noches el doctor Eduardo Ruiz en el Hospital Italiano, o con usar durante unos meses un reloj alarma. En el 17% restante de los casos, lo aconsejable es indagar clínicamente la existencia de algún otro problema.
Pero 3 de cada 10 de los que se recuperan, sufren una recaída y vuelven a usar el reloj durante 15 o 20 días. De ese grupo, el 10% recae. "Pero nunca al nivel inicial, sino con menos frecuencia. Esto nos demuestra que hay que respetar el ritmo de cada chico para resolver el problema", finalizó la experta.
lanacion.com
"No son nada graves. Lo más importante es estudiar el motivo y tratar de resolverlo", aseguró a LA NACION la psicóloga Edith Vega, coordinadora de dos estudios sobre enuresis publicados en la revista Archivos Argentinos de Pediatría , de la SAP y coordinadora de actividades docentes de la Fundación Aiglé, una ONG que se dedica a la formación profesional ( www.aigle.org.ar ).
Allí, los investigadores demostraron la efectividad de un programa desarrollado hace tres décadas para entrenar a psicólogos y psiquiatras argentinos y extranjeros en el tratamiento de la micción nocturna involuntaria. El programa Enucip, con el que ya se atendieron mil chicos en el país y se aplicó por primera vez en la ex Casa Cuna, es grupal y dura entre 3 y 5 meses. Los chicos asisten una vez por semana y los padres, una vez por mes.
"Que sea en grupo les ayuda a los chicos a darse cuenta de que no son los únicos que se hacen pis en la cama, lo que generalmente viven con mucha vergüenza y frustración; además, eso permite trabajar la motivación", agregó Vega. En dos pasos
Según la licenciada Patricia Pagés, que comenzó a aplicarlo en Salta hace 27 años, consta de dos pasos y en ninguna se utilizan fármacos. Todos los chicos llegan después de haber consultado al pediatra.
"Se les hace una evaluación inicial para conocer si reúnen los requisitos necesarios, o sea, mojar la cama por lo menos 2 o 3 noches por semana; que los chicos (no los padres) quieran resolver el problema; por eso, el programa se aplica recién entre los 6 o 7 años de edad, y que la enuresis no esté asociada con otra disfunción", explicó.
Los chicos reciben una planilla, que deben completar en casa con la frecuencia con que se hacen pis a la noche. El 11%, según dijo Vega, resuelve el problema al mes. Si no, se pasa al tratamiento de alarma, que consiste en el uso de un reloj, que se prende en la ropa interior y activa una alarma cuando la vejiga está llena y comienza la micción.
"El chico aprende a asociar ese sonido con el momento en que se tiene que despertar", señaló Pagés.
La hipótesis con que se trabaja en el programa es que existe algún problema asociado con el aprendizaje de la sensación corporal de querer hacer pis a la noche. En esta fase del programa, los chicos tienen que registrar en una planilla cuándo suena la alarma y cuándo no.
"Según el estudio sobre chicos enuréticos realizado en la Universidad de Tokio, su nivel de sueño es de difícil acceso a la conciencia. En los casos más graves, los investigadores observaron que el impulso para despertar que llegaba de la vejiga al cerebro no alcanzaba la corteza cerebral, lo que hace que no se produzca ni el despertar ni la inhibición de la micción", comentó Vega.
Los dos estudios publicados en la revista de la SAP demostraron que el 83% puede resolver el problema con sólo completar una planilla, como también lo recomienda durante tres noches el doctor Eduardo Ruiz en el Hospital Italiano, o con usar durante unos meses un reloj alarma. En el 17% restante de los casos, lo aconsejable es indagar clínicamente la existencia de algún otro problema.
Pero 3 de cada 10 de los que se recuperan, sufren una recaída y vuelven a usar el reloj durante 15 o 20 días. De ese grupo, el 10% recae. "Pero nunca al nivel inicial, sino con menos frecuencia. Esto nos demuestra que hay que respetar el ritmo de cada chico para resolver el problema", finalizó la experta.
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