Nora BärLA NACION
Desde que, en 1972, Bryan Jennett y Fred Plum publicaron en The Lancet el trabajo "Un síndrome en busca de nombre" y acuñaron el término "estado vegetativo", los descubrimientos sobre esa zona gris que se extiende entre el estado de coma y la vida consciente no hicieron más que ofrecer una imagen que se hace cada vez más compleja.
Hoy se sabe que con estos pacientes no sólo se cometió un grueso error lingüístico (no son "vegetales"), sino que, aun sin signos evidentes de conciencia ni posibilidades de interactuar con los demás o de reaccionar frente a los estímulos, en algunos casos pueden ser capaces de procesar palabras, responder a órdenes rudimentarias, imaginar y hasta, como se mostró recientemente, aprender.
Ahora, un trabajo de investigadores argentinos que publica Brain Injury agrega otra pieza más al puzzle. Los científicos prueban que estos pacientes pueden conservar un importante indicador fisiológico: sus ritmos circadianos. "Cuando [hace más de una década] se reunió un importante grupo de neurólogos que definió qué era el estado vegetativo, puntualizaron que incluía a pacientes que tenían preservados los ciclos de sueño y vigilia, pero sin conciencia, explica Tristán Beckinschtein, del Instituto de Neurociencias Cognitivas (Ineco) y de la Universidad de Cambridge, primer autor del paper que también firman Diego Golombek y Sergio Simonetta, de la Universidad de Quilmes; Facundo Manes, director de Ineco y del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro, y Martin Coleman, de Cambridge. Por extensión, se supuso que conservaban sus ritmos circadianos. Sin embargo, ¿por qué se dio por sentado eso si no se midió? Saber si esos pacientes pueden regular su fisiología no es un detalle trivial..."
Según explica el científico, generalmente la comprobación de si en esas condiciones se mantienen los ciclos de sueño y vigilia depende de la enfermera: "En general, lo que hace es fijarse si el paciente tiene los ojos abiertos o cerrados, pero eso indica meramente capacidad de abrir o cerrar los ojos. Ayuda a verificar que la persona no está en coma, pero no prueba que hay ciclos preservados", subraya.
Para obtener una prueba más objetiva y desarrollar criterios diagnósticos sólidos que ayuden a distinguir entre estado vegetativo y de "mínima conciencia" (existen indicios claros de que hay conciencia del entorno), los investigadores decidieron utilizar un parámetro "increíblemente fácil de medir": la temperatura corporal.
"Hasta ahora había algunos intentos de registrar ritmos a partir de los niveles de melatonina en la sangre, cuenta Diego Golombek. Sin embargo, es un método más invasivo; entonces decidimos hacerlo más fácil, con un sensor que se pone sobre la piel. Como detalle anecdótico, los que usamos son del tipo de los que se emplean para registrar la temperatura de los cargamentos de comida que atraviesan el Atlántico."
La temperatura es una de las variables que se utilizan para determinar si está funcionando el reloj biológico. Es un indicador especialmente útil en el caso de personas que no "hacen" nada, porque si uno sale a correr o realiza diferentes actividades ésta generalmente varía.
De modo que los científicos decidieron tomarles la temperatura a los pacientes en forma continuada durante 14 días. Y descubrieron que las diferencias podían ser notorias.
"De las cinco personas que estudiamos, dos tenían ritmos realmente robustos, que no podían diferenciarse de los una persona normal", dice Golombek.
Las diferencias de temperatura corporal cambian mucho de persona a persona. "Lo importante, más que las variaciones del termómetro, es que éstas sean sistemáticas. Es lo que indica que el sistema funciona, afirma Beckinschtein. En nuestro trabajo vimos que los que conservaban ritmos circadianos robustos se encontraban en estado vegetativo por traumatismo de cráneo. Algo que tiene sentido, porque cuando a uno se le para el corazón, la muerte neuronal se produce «de adentro para afuera»."
Diagnóstico y pronóstico
De los resultados de este experimento piloto pueden sacarse varias conclusiones. Una de ellas es que el cerebro aparentemente puede hacer muchas más cosas de manera automática de lo que se pensaba.
Por otro lado, aunque se requiere seguir estudiando un mayor número de casos, este hallazgo podría tener valor pronóstico: "Que el cuerpo pueda responder o conserve sus sistemas fisiológicos significa que una zona del cerebro mantiene sus funciones, y podría pensarse que existen mayores perspectivas de que la consciencia se rehabilite, agrega Beckinschtein. Si uno no tiene ritmos para nada, es probable que la parte vieja esté bastante dañada e improbable que se recupere la otra [que está a cargo de las funciones cognitivas]."
Hallazgos como éstos ayudan a iluminar engranajes aún muy desconocidos del cerebro y plantean interrogantes todavía sin respuesta. Por ejemplo, qué tipo de representaciones neurales se dan durante el estado vegetativo.
"En principio, no hay consciencia del entorno ni de uno mismo, dice Beckinschtein. Desde el punto de vista cognitivo, para el cerebro el estado vegetativo sería comparable con lo que ocurre cuando está bajo los efectos de la anestesia."
En los años 70, rara vez las personas que sufrían daño encefálico grave sobrevivían más de dos o tres semanas. Luego, todo comenzó a cambiar gracias a los avances tecnológicos que plantean, a su vez, nuevos desafíos y debates acerca de incógnitas como el tratamiento y la posibilidad de rehabilitación de este tipo de pacientes.
Aunque no hay datos locales, en los Estados Unidos se calcula que entre 112.000 y 180.000 adultos podrían encontrarse en estado de mínima conciencia y entre 10.000 y 25.000 en estado vegetativo persistente.
"Cada vez hay más personas en este estado, concluye el investigador, pero no contamos con criterios para saber qué hacer con ellos. Recién estamos empezando a explorar un nuevo campo de posibilidades. Tenemos que poder realizar diagnósticos más precisos, tal como ocurrió, por ejemplo, con la muerte cerebral, para la que hoy hay criterios claros. Y tenemos que aprender a «generar» conciencia."
No hay duda de que éste y otros descubrimientos sobre el tema plantean tanto posibilidades terapéuticas como dilemas éticos y legales en torno de decisiones médicas y familiares que, por lo menos por ahora, no tienen respuesta clara.
Manes, que hace años publicó uno de los primeros estudios que mostraban una mínima activación cerebral en estos pacientes ante el estímulo de oír voces familiares, suele advertir que las investigaciones en este campo son alentadoras, pero preliminares. Para el especialista, el conocimiento de la conciencia es todavía rudimentario y no es prudente sacar conclusiones definitivas.
Protagonistas
TRISTAN BECKINSCHTEIN Ineco y Universidad de Cambridge
"¿Por qué se dio por sentado que se conservaban los ciclos de sueño y vigilia? Saber si estos pacientes pueden regular su fisiología no es un detalle trivial"
DIEGO GOLMBEK Universidad de Quilmes
"Esta es una medición muy certera, que puede ayudar a orientar el diagnóstico o sugerir una posible evolución del paciente. Ahora queremos medir el acceso a la conciencia a lo largo del día y ver si varía de acuerdo con los ritmos biológicos"
FACUNDO MANES Ineco y Fundación Favaloro
Hace años publicó trabajos que mostraban activación cerebral en estado vegetativo ante el estímulo de voces familiares.
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