sábado, 29 de agosto de 2009

La polifarmacia en los mayores y el "efecto cascada"

Con la vejez disminuyen la regeneración celular, la cantidad de agua en el organismo, la fuerza física y las funciones de diferentes órganos. Los tejidos de la persona añosa tienen, a la vez, una mayor labilidad, son más frágiles, menos resistentes, más vulnerables a la toxicidad.

Esta es una de las razones por las que, en teoría, hay que estar más atentos al efecto de los medicamentos en las personas de más de 65 años, que no casualmente son quienes más medicamentos consumen, sea para controlar enfermedades crónicas, para paliar dolores o para que los síntomas de deterioro físico no empeoren su calidad de vida.

A esa dialéctica hay que sumarle otras cuestiones no menores: que con la edad hay menos capacidad para filtrar los residuos de los medicamentos en el organismo, y que la polimedicación indiscriminada ?y la característica de un sistema de salud que obliga a cada persona a deambular de un especialista a otro sin una visión integral suele favorecer esa "polifarmacia"? genera una suerte de "efecto cascada" donde la persona puede terminar descompensándose pero la causa se perdió de vista.

Basta poner por ejemplo el caso hipotético de un paciente que va al psiquiatra y este le receta un psicofármaco que produce temblores similares a los de la enfermedad de Parkinson como efecto adverso. En vez de discontinuar el primer medicamento, un neurólogo le receta una segunda droga contra el Parkinson. Este segundo remedio a la vez lo constipa, lo que se resuelve mediante un laxante: el laxante puede generar un desequilibrio hidroelectrolítico con lo que a su vez se genera hipertensión arterial, y esta potencialmente asociarse a una caída, y así sucesivamente, sin contar el riesgo de daños renales o hepáticos por sobremedicación, que es tanto mayor a medida que aumenta la edad.

"Lo grave es que además muchas veces esos medicamentos que se administran juntos tienen efectos contrapuestos", explica el geriatra Moisés Schapira, miembro de la Sociedad Argentina dde Geriatría y Gerontología (SAGG) y director médico del centro privado Hirsch de San Miguel. Schapira cuenta que en los estudios realizados de los que participó se verificó que entre los pacientes del PAMI, cada persona recibía en promedio 9,6 medicamentos a la vez.

Cantidad versus especificidad

El problema, señala el especialista, no siempre pasa por una simple cuestión de cantidad, ya que a veces en geriatría se combinan más medicamentos aún, y la polimedicación es una estrategia aceptada y desarrollada adrede. Pero existe una diferencia entre esa polimedicación racional y la polifarmacia indiscriminada, que implica el uso indiscriminado de múltiples drogas: "Para el uso racional y adecuado se requiere un estudio integral del paciente, y un acompañamiento que ayude a cumplir el esquema de medicación: la adherencia es una de las partes más difíciles de cualquier tratamiento crónico", sostiene.

Otro problema se da cuando no se controlan los efectos secundarios de los medicamentos, que es lo que generalmente ocurre. Por eso el seguimiento de la historia clínica de cada paciente es fundamental. ¿Todos los médicos lo hacen al recetar un nuevo fármaco?

Los llamados criterios de Beers definen qué medicamentos son apropiados para ser utilizados con seguridad en los ancianos y cuáles no. Según estos criterios internacionalmente aceptados por la comunidad de especialistas en gerontología, son inapropiados los antihipertensivos de efecto muy intenso y veloz, así como las benzodiazepinas (tranquilizantes de alta vida media), algunos opiáceos y laxantes, antidepresivos tricíclicos o los anticolinérgicos (antialérgicos) que pueden producir confusión un descenso de la presión al pararse, entre otros.

Los órganos más vulnerables

Entre los órganos que frecuentemente deterioran su función con la edad están los riñones, que como es sabido cumplen, entre otras, una función de "filtro" del organismo. Esto significa que la capacidad de eliminar los residuos de los medicamentos que se utilizan también es menor en las personas más añosas, que quedan, por lo tanto, más expuestas a la potencial toxicidad que puedan tener.

En las personas con insuficiencia renal, condición que según la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN) afecta a una de cada nueve personas y en especial a las de más edad, hay que regular de manera diferente la medicación. "Ante la dificultad del riñón para filtrar esos residuos, estos quedan en el organismo, o tardan más en ser eliminados", explica la doctora Susana Roperto, médica nefróloga del Hospital de Clínicas "José de San Martín" y miembro de la SAN.

Así resulta evidente que como en las personas con la función renal deteriorada los residuos de las sucesivas dosis no llegan a ser eliminados al recibir la siguiente, el potencial tóxico se acumula. Para evitarlo se debe, por lo menos, espaciar más de lo normal las dosis, y esto es particularmente importante en el caso de los analgésicos de venta libre, que las personas suelen comprar y consumir sin receta médica.

"Una alteración de la hemodinamia es reversible si se suspende la medicación", señala Roperto, pero en caso de que se produzca un tipo de lesión conocido como glomerulopatía renal, dependiendo del grado y de la persona, "no es reversible". Las personas de mayor edad y las que presentan otros factores de riesgo son las más expuestas a este peligro.

La especialista resalta la importancia de que todas las personas mayores de 65 años chequeen su función renal a través de un análisis de creatinina en sangre, y se realicen un hepatograma para verificar la función hepática: el hígado, centro del metabolismo, y los riñones, son órganos vitales cuyo buen funcionamiento es imprescindible para la salud general, pero además son decisivos para determinar la manera en que la persona responde a los medicamentos, más aún si recibe muchos y tiene más de 65 años.

Marcelo Rodríguez