Patricia Luna Diario El País
MADRID.- Quizá le resulte familiar la escena. Siente un terrible dolor de cabeza, se toma un analgésico y, apenas un par de minutos después, el dolor parece haberse esfumado. El alivio no puede ser atribuido al fármaco porque no ha tenido tiempo de llegar a la sangre y producir efecto.
Lo ocurrido hay que atribuirlo al famoso efecto placebo, por el cual una sustancia inerte parece tener propiedades curativas al administrarla como medicina. Pero, ¿es realmente este efecto tan simple como la pura autosugestión? ¿Por qué algo que no tiene principio activo puede tener efecto?
Nuevas investigaciones parecen desmentir cualquier simplificación y se encaminan a demostrar cómo una mejor comprensión de la neurobiología y la psicología del efecto placebo podría tener profundas implicancias en la práctica clínica.
Las estudios aportan evidencias que no siempre concuerdan con la idea que se tenía del efecto placebo.
1. Diferentes tipos y mecanismos de acción. El placebo prototípico es la pastilla de azúcar sin principio activo, que se utiliza en los ensayos clínicos para comparar la eficacia del fármaco que se quiere probar. Pero hay otros placebos: "Cuando alguien va al médico y después de hablar con él se siente mejor, o cuando recibe un diagnóstico negativo que está equivocado, pero el individuo comienza a sentirse peor. Ambas situaciones podrían considerarse efectos positivos o negativos del placebo", afirma Paul Enck, profesor de Medicina Psicosomática y Psicoterapia de la Universidad de Tubinga, Alemania.
Parece claro que hay muchos tipos de placebo. Así lo confirma Fabrizio Benedetti, de la Universidad de Turín: "No hay un solo efecto placebo, sino muchos, que funcionan con diferentes mecanismos y en distintas condiciones médicas. En determinados casos, la anticipación de los beneficios clínicos y las expectativas conscientes son lo importante; en otros, tienen un papel fundamental los condicionamientos clásicos inconscientes. A veces intervienen procesos relacionados con la reducción de la ansiedad o mecanismos mentales vinculados a la recompensa, mientras que en otras ocasiones la genética puede ser la clave".
2. No actúa por igual en todas las enfermedades. El efecto placebo parece estar especialmente relacionado con enfermedades asociadas a los circuitos cerebrales del dolor y la analgesia, enfermedades mentales, patologías del sistema endocrino y del sistema inmunológico, como la artritis y las alergias, además de procesos inflamatorios.
"Si se trata de dolor, encontramos a muchos pacientes que responden al placebo; pero si se trata de un cáncer, el efecto placebo es prácticamente nulo. A medio camino hay condiciones como las inflamaciones del intestino, en las que el 40% de las personas a las que se les suministra placebo declaran sentir alguna mejoría", explicar el profesor Enck.
Pensamos en el placebo como un efecto puramente psicológico, pero las investigaciones muestran que, en realidad, el placebo utiliza los mismos canales neurológicos que los fármacos a los que imita y que realmente desata una serie de efectos bioquímicos que son no sólo demostrables, sino que se pueden medir.
3. Liberación de endorfinas y otras sustancias en el cerebro. En 2004, el profesor Benedetti demostró que el placebo desataba la liberación de dopamina en enfermos con Parkinson. Los pacientes del estudio respondían igual a una solución salina que al fármaco con el que eran tratados contra la enfermedad.
"Se ha podido demostrar que tanto la droga como el placebo evocan actividades similares en el cerebro, implican las mismas estructuras y desencadenan la liberación de los mismos neurotransmisores. Esto nos da los primeros sustratos neurobiológicos de la mejoría que experimentan los pacientes. En este caso, la explicación de que la persona sienta menor dolor después de tomar el placebo es que su cerebro está produciendo endorfinas y tiene realmente menor percepción del dolor", explica Gustavo Pacheco López, profesor del Instituto de Ciencias del Comportamiento del Instituto Federal Suizo de Tecnología, de Zurich.
4. Las expectativas como mediadoras del efecto. Si no somos conscientes de que estamos tomando un fármaco, éste no tiene el mismo efecto. La gran paradoja del efecto placebo es que aun cuando tomamos un medicamento que realmente funciona, necesitamos ser conscientes de que lo estamos tomando para que sea realmente efectivo. "Benedetti ha demostrado que a través de las expectativas conscientes se pueden modular los efectos analgésicos. Se ha visto que, en personas con demencia, la misma dosis tiene menores efectos analgésicos", añade Pacheco López.
Es decir, el efecto del medicamento se produce en cierta medida porque esperamos que funcione, de modo que si la misma dosis se aplica a personas que por una determinada razón no tienen la misma expectativa de curación, el efecto no es igual. La creencia de que va a funcionar forma parte, pues, del proceso de curación.
5. Sugestión y ensayos clínicos. Una de las principales aplicaciones del placebo es su utilización controlada en ensayos clínicos. Los participantes se dividen en dos grupos; a uno de ellos se le da el fármaco cuya eficacia se pretende evaluar, y al otro, una pastilla sin principio activo alguno. Si se constata que la mejoría ha sido mayor en el grupo que recibió el principio activo, se habrá demostrado la eficacia del fármaco.
Para evitar los posibles efectos de la sugestión, la investigación se adapta a lo que se conoce como estudio controlado de distribución aleatoria y doble ciego. Ni los miembros que participan en el ensayo ni los profesionales que intervienen saben qué toma cada uno de los participantes. Sin embargo, se ha demostrado que incluso utilizando este método, en teoría seguro, algunos fármacos que no son efectivos pueden dar mejores resultados que el placebo. Y a la inversa, hay casos de medicinas de efectividad demostrada que no han superado al placebo en algunos ensayos.
6. Cuestiones éticas. ¿Es ético decirle a alguien que está tomando un fármaco cuando en realidad está recibiendo un placebo? Sin duda, no lo es y, por ello, a las personas que participan en ensayos clínicos se les avisa que pueden estar tomando el fármaco o el placebo.
¿Es ético que haya pacientes a quienes su médico recete sólo un placebo? Según una encuesta publicada por el British Medical Journal , más de la mitad de los médicos estadounidenses suministran de forma cotidiana tratamientos placebo a sus pacientes. Incluso ha habido casos en los que se ha demostrado la eficacia de la cirugía placebo, es decir, aquella en la que se lleva al paciente al quirófano, se lo anestesia y se le practica una incisión. Nada más.
"En cuestiones de placebo se ha demostrado que, cuanto más grande, vistoso y costoso sea el tratamiento, el valor simbólico que el paciente le asigna es también mayor. Es decir, se ha visto que las píldoras rojas consiguen un mayor efecto placebo que las que no tienen color; que cuanto más grandes son, mayor es el efecto, que éste es más fuerte si se da en inyección que en pastilla, y que el efecto es aún más impresionante si el placebo es entrar en un quirófano", explica Pacheco López.
"Ha habido investigaciones muy polémicas en este terreno porque cuestionan por completo la necesidad de cierto tipo de intervenciones quirúrgicas."
7. Una respuesta aprendida. El placebo puede ser también una respuesta aprendida fuertemente condicionada por mecanismos pavlovianos, y que ocurre de forma inconsciente en nuestro organismo, de forma que su efecto puede ser mayor a medida que se repite. Diversos experimentos han demostrado que si administramos un fármaco que funciona y en un determinado punto lo sustituimos por un placebo, el paciente experimenta la misma respuesta.
Esta faceta del efecto placebo podría tener implicaciones en cuestiones de antidopaje. ¿Qué ocurre si un deportista toma un estimulante, pero el día de la competición lo sustituye por un placebo que genera la misma respuesta física pero no deja marcas delatoras en la sangre? También nos hace ver el inmenso potencial de la función terapéutica del placebo. Un mayor conocimiento de los procesos de aprendizaje y los condicionamientos pavlovianos que se desarrollan podrían permitir el uso del placebo en enfermedades crónicas, que no tienen tratamiento, o se podría reducir la medicación con fuertes efectos secundarios y sustituir la diferencia por el placebo.
8. Medicina personalizada. Si el efecto placebo se puede definir como la suma del contexto psicosocial que se da alrededor de un tratamiento, esto tendrá fuertes implicaciones en la futura medicina personalizada.
"Habría que entender el placebo en el contexto de si es suficiente con la visión analítica, molecular y genética con la que se trabaja en medicina, o si hay que sensibilizar a la comunidad clínica sobre la necesidad de una visión integradora, que individualice la práctica médica", concluye Pacheco López.
lanacion.com
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