Intervenciones posibles ante un ACV

La forma de cuidarse del accidente cerebrovascular (ACV) o stroke ?la interrupción de la irrigación cerebral, producida por el taponamiento o la rotura de una arteria? es mantener a niveles normales la presión arterial, tener una dieta equilibrada y evitar los factores de riesgo como la obesidad, el alto consumo de sal y el cigarrillo. Naturalmente, existen personas con un grado de riesgo más alto, dado por factores que van desde la edad avanzada, el estado de las arterias o los antecedentes de enfermedad cardiovascular.
El actual desarrollo de nuevas técnicas de intervención médica, tanto para prevenir activamente el ACV como para subsanar sus posibles consecuencias (además del hecho de que puede ser mortal, el stroke es la primera causa de discapacidades severas en el mundo industrializado según la Organización Mundial de la Salud) está relacionado con el incremento de la edad promedio de la población, que es una de las causas que llevan al aumento de la prevalencia de los factores de riesgo.
La recientemente incorporada operación de oclusión percutánea de la orejuela auricular, por ejemplo, de la que se han realizado cuatro en el país, se utiliza sólo en casos muy puntuales, que se dan al evaluar factores que tienen que ver con los antecedentes de reemplazo de válvulas cardíacas, la condición de arritmia crónica y la edad avanzada, que a medida que avanza suele hacer más riesgosos los tratamientos de primera elección, que son en general los anticoagulantes (es decir, tratamiento farmacológico).
"Esta es una alternativa reciente que se agrega a las que ya eran habituales en prevención del ACV, principalmente la cirugía de carótida o la colocación de un stent carotídeo", explica el doctor Daniel Berrocal, quien llevó a cabo la última oclusión de orejuela en el Hospital Italiano.
Objetivo médico. El objetivo de todas estas intervenciones en contexto preventivo es evitar la circulación de coágulos o de residuos sólidos (placas de ateroma) que puedan producir el taponamiento o embolización de las arterias. El cerebro suele ser el principal blanco de esta condición, conocida como enfermedad isquémica.
La orejuela auricular izquierda es una protuberancia interna natural del corazón, que ante ciertos tipos de arritmia puede formar embolsamientos de sangre que tienden a formar coágulos.
Normalmente este factor de riesgo se trata con fármacos, aclara Berrocal, pero los anticoagulantes aumentan el riesgo de hemorragias internas, de modo que cuando esto representa un riesgo significativo (en el caso de que haya antecedentes de reemplazo de válvulas cardíacas o que la persona sea de edad muy avanzada, por ejemplo) cabría evaluar si el paciente es "candidato" a este tipo de intervención. Por ahora, estima, se trata de unos 20 ó 25 casos al año.
La intervención es del tipo "mínimamente invasivo": mediante una minúscula incisión a través de la piel, se ingresa por una vena en la ingle con un dispositivo que, al ser llevado al corazón, sella la orejuela de la aurícula.
Todo este procedimiento es cuidadosamente monitoreado por una ecografía esofágica. "Hay muchas evidencias ya de la seguridad de este procedimiento", remarca Berrocal, quien agregó que sin embargo "faltan aún los resultados de estudios que comparen su eficacia en comparación con los tratamientos con anticoagulantes en grandes poblaciones".
Más tratamientos. Otra de las posibles intervenciones preventivas específicas para prevenir el ACV en personas adultas es la colocación de dispositivos de cierre cuando existe alguna malformación que hace que la sangre pase del sector derecho al izquierdo del corazón (foramen oval permeable).
El neurointervencionismo, por otra parte, está siendo desarrollado para el tratamiento no ya de las causas del ACV, sino de sus posibles consecuencias. En estos casos, se trata de intervenir lo más prontamente posible, dentro de las primeras horas de ocurrido el episodio para mejorar las chances. Los ACV hemorrágicos pueden requerir una intervención quirúrgica para reducir la presión intracraneana causada por la hemorragia interna que puede hacer que se destruyan más neuronas.
La posibilidad de sufrir un stroke está íntimamente ligada a la hipertensión arterial, condición que según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo afecta al 34,4% de los argentinos mayores de 18 años, pero que es mucho más frecuente a edades más avanzadas. La estadística dada por estudios clínicos, destaca el médico geriatra Moisés Schapira, asegura que 1 de cada 3 hipertensos de grado severo puede tener un ACV en los próximos 5 años si no es tratado adecuadamente.
Si bien se sabe que cuanto mayor es la presión arterial mayor es el riesgo, la intervención a realizar debe ser cuidadosamente evaluada, sopesando especialmente los riesgos en relación con los beneficios.
Las estadísticas, en este sentido, no dan una indicación precisa: simplemente ayudan en esa evaluación: "En los hipertensos de grado más leve, uno de cada 450 tendrá un ACV en los próximos 5 años de no ser tratado, pero en los de grado 4, con más de 170/130 mmHg, será uno de cada tres", ejemplificó Schapira, docente del Instituto Universitario Cemic y director médico del centro Hirsch.
Cuando ya hubo un ACV, las consecuencias y posibilidades de rehabilitación de un van a depender de la zona afectada y de su magnitud. El cerebro posee funciones localizadas en diferentes áreas. Si el afectado es el lóbulo parietal, eso implicaría trastornos de la memoria, dificultades para mover una mano o una pierna, o una desorientación corporal (ataxia). Existen infartos cerebrales tan pequeños que no dan ningún tipo de síntomas, y otros que por afectar un área estratégica, producen un déficit severo aunque la lesión sea pequeña.
Alrededor de la lesión cerebral, explica Schapira, suele existir una zona de tumefacción, donde las neuronas no han muerto sino que el tejido se halla sujeto a fenómenos de tipo inflamatorio y a edema, que al ser tratada, determina la mejoría clínica. Después de eso, vendrá la etapa de rehabilitación, que será adecuada a las necesidades y las capacidades del paciente.
Marcelo Rodríguez
Claves del ACV
El ACV puede ser isquémico o hemorrágico, según se produzca por trombosis, embolia o "taponamiento" de una de las arterias que irrigan el cerebro, o por rotura de un vaso, respectivamente.
La predisposición a padecer un stroke embólico se asocia a cardiopatías (problemas valvulares, arritmias, agrandamiento de la aurícula izquierda).
A cualquier edad, el riesgo de tener un ACV depende en general de los conocidos factores de riesgo cardiovasculares, como la diabetes, el sobrepeso, el tabaquismo, la dislipidemia ?descontrol del colesterol ? y sobre todo la hipertensión arterial.
Normalmente los ACV hemorrágicos producen mayor déficit funcional y más mortalidad que los isquémicos, que sin embargo son por lejos los más frecuentes (85% según algunas estadísticas).
Las isquemias transitorias son en realidad el ejemplo más benigno de un ACV, porque los síntomas en general desaparecen sin dejar secuela alguna.
Si bien los síntomas de un ACV son inespecíficos o pueden no ocurrir, despertarse por un dolor de cabeza fuerte y repentino que empeora al estar acostado, sufrir un hormigueo de un lado del cuerpo, pérdida repentina de visión, oído, gusto o tacto, o tener dificultad repentina para hablar, escribir o entender, o para deglutir, deben ser motivo para acudir urgente al hospital o al servicio médico.
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