Ovario: prueban la utilidad del diagnóstico ecográfico

Fabiola Czubaj

El mínimo error en la interpretación de la leyenda que describe los resultados de un estudio por imágenes puede modificar tanto la decisión médica de iniciar o no algún tratamiento, o de hacerlo con una técnica más o menos invasiva.

Tan importante es la adecuada comunicación de esos resultados, que un equipo de radiólogos argentinos decidió simplificar el caos de palabras que hoy existe para describirle al ginecólogo cuán benigna o maligna es, si la hubiera, una alteración en los ovarios y las trompas de Falopio en una paciente.

Para eso, el equipo dirigido por la doctora Claudia Vicente, integrante de la Sociedad Argentina de Radiología (SAR), puso a prueba la utilidad de una escala de clasificación de las imágenes ecográficas llamada por sus siglas en inglés GI-RADS. Esta escala es una adaptación que realizó el año pasado un grupo de médicos chilenos de la BI-RADS, la clasificación que desde 1993 recomienda el Colegio Estadounidense de Radiología para la interpretación de las mamografías.

Las categorías de la GI-RADS van del 1 al 5, siendo 1 el valor para ovarios normales y 5 para masas tumorales con más de un 50% de riesgo (alta probabilidad) de que se trate de un hallazgo maligno.

"Fuimos los primeros en el país que la aplicamos y obtuvimos los resultados que validan su utilidad por su alta sensibilidad y especificidad -comentó ayer a La Nacion la doctora Vicente-. Hasta ahora, había un desencuentro en la información que comparten los ecografistas y los ginecólogos. A veces, un informe es muy descriptivo y puede llegar a ser confuso, y de eso depende el tratamiento de la paciente. Con esto, se simplifica esa comunicación porque a cada imagen que reúna ciertas características le correponderá una, y solo una, categoría."

El equipo de Vicente, jefa del Servicio de Ecografía y Doppler del Instituto Diagnóstico Médico, siguió durante 18 meses a 3500 mujeres, de 18 a 80 años, que habían concurrido espontáneamente por un control de los ovarios y las trompas. A todas se les realizó una ecografía transvaginal bidimensional en escala de grises. En aquellas con alguna imagen sospechosa, se utilizaba otro método ecográfico (Doppler color) para determinar la vascularización de esas masas.

"En las últimas dos categorías, que indican que un hallazgo es sospechosamente maligno o maligno, obtuvimos un 100% de especificidad y sensibilidad de la GI-RADS -apuntó Vicente-. Y dada la enorme variedad de imágenes que pueden aparecer en las ecografías de los ovarios, es muy importante caracterizarlas correctamente; es decir, indicarle al ginecólogo qué alteraciones son funcionales y desaparecerán solas, cuáles son tumores benignos o procesos inflamatorios y cuáles reúnen las características de una masa maligna."

Para el presidente de la SAR, doctor Alfredo Buzzi, que participó del estudio, "tan importante como el diagnóstico ecográfico confiable es el reporte claro, ordenado y estandarizado de los hallazgos" para que el ginecólogo "comprenda qué quisimos decirle, ya que tomará una decisión terapéutica orientado por el informe ecográfico", indicó a través de un comunicado.

Esto demuestra también la efectividad diagnóstica de un método no invasivo, de bajo costo y accesible, como es la ecografía. En el trabajo, premiado la semana pasada en el 96° Congreso de la Sociedad Estadounidense de Radiología, en Chicago, participaron también las doctoras María Victoria Suárez, Laura Dragonetti, Marina Lucchesi y Nadia Lochocki.

lanacion.com

Recuperó la fertilidad con un trasplante

Sebastián A. Ríos
LA NACION
Faltaba una semana para la quimioterapia, cuando Rita enfrentó a su médica y le dijo que quería posponer el tratamiento unos días. Había decidido someterse a una intervención en la que se le extraería tejido de sus ovarios, para luego congelarlo, como forma de preservar su fertilidad de las agresivas drogas oncológicas que recibiría como parte del tratamiento para el cáncer que padecía.
"Mi médica no estaba contenta con mi decisión. «Está en juego tu vida», me dijo. Los oncólogos quieren tratar de salvar la vida de sus pacientes a toda costa, y quizá no piensan en estos detalles. Pero yo estaba convencida; no podía creer que me iba a morir, y quería poder ver más allá", contó a LA NACION Rita, que por aquel entonces tenía 28 años, no tenía hijos y apenas acababa de ponerse de novia con Fernando, quien hoy es su marido.
La quimioterapia, efectivamente, le robó la fertilidad, pero los médicos se la devolvieron. Rita es la primera mujer en América latina que volvió a ser fértil gracias a un autotrasplante de tejido ovárico criopreservado.
En el mundo, no más de una treintena de mujeres recuperó la fertilidad gracias a ese procedimiento, y la bibliografía médica consigna sólo seis nacimientos y algunos embarazos en curso.
Sin embargo, hoy, en la Argentina, son muchas las mujeres, las adolescentes y las chicas que ante la indicación de quimioterapia o radioterapia deciden preservar su fertilidad. Para todas ellas, el caso de Rita demuestra que el cáncer no debe ser hoy un obstáculo para pensar en el día siguiente a su tratamiento. Algo dicho al pasar
"A Rita le diagnosticaron en 2005 un tumor muy agresivo, a la altura de las costillas, que requería una extirpación quirúrgica y luego, someterse a quimioterapia", recordó el doctor Fabián Lorenzo, ginecólogo del Instituto de Ginecología y Fertilidad de Buenos Aires (IFER).
Tras la cirugía, y a sólo días de la quimioterapia, Rita llegó a su consultorio. "Así como al pasar, los oncólogos me habían comentado que entre los efectos secundarios de la quimio estaba la infertilidad. Me iban a aplicar unas inyecciones para proteger los ovarios, pero igual me comentaron la posibilidad de consultar a un centro de fertilidad", contó Rita.
"Ante la inmediatez de la quimioterapia -dijo Lorenzo-, lo único que se podía hacer era una laparoscopia, para extraer pedacitos de corteza de ovario, para criopreservarlos." Para hacerlo, Rita debió posponer unos días el tratamiento oncológico.
Se extrajo, entonces, tejido ovárico y se lo preservó (ver ilustración). Al mismo tiempo, los médicos le administraron unas drogas que inhibían la ovulación, con el fin de que el aparato reproductivo fuera un blanco menos atractivo para los agentes quimioterápicos.
En enero de 2006, el tratamiento oncológico había concluido. De ahí en adelante, todos los controles dieron negativo. El cáncer no volvió, pero Rita a los 29 años había atravesado la menopausia como resultado de la quimioterapia. No sólo había dejado de menstruar, sino que incluso experimentaba síntomas tales como los calores.
En julio de 2007, comenzó a pensarse en un trasplante para 2009. "La capacidad reproductiva de Rita era nula: todos los dosajes hormonales mostraban que estaba en estado menopáusico y ecográficamente se veía una achicamiento de los ovarios", dijo el doctor Guillermo Marconi, director científico del IFER.
Con el visto bueno de los oncólogos, el 12 de febrero de 2009 se realizó el trasplante. "Se hizo a través de una nueva laparoscopia, en la que colocamos unos 11 trocitos de tejido ovárico dentro del ovario derecho, y comenzamos a esperar -comentó Marconi-. A los dos meses, comenzamos a observar cambios hormonales."
"Yo esperaba que diera resultado a los 20 días -recordó Rita-. Por eso, al principio, estaba muy desesperanzada, hasta que comencé a sentirme distinta: las mujeres nos damos cuenta de cuándo estamos cerca del período..."
A fines de agosto, Rita volvió a menstruar, y los síntomas de la menopausia desaparecieron. "Por ahora, todo marcha bien. Vamos a seguir buscando el embarazo. Estamos muy contentos", dijo Rita.



Muchas opciones disponibles

El avance del tratamiento del cáncer ha llevado a los expertos en reproducción humana a buscar métodos que permitan preservar la fertilidad del número cada vez mayor de pacientes que sobrevive a la enfermedad, pero que para ello debe atravesar agresivas quimioterapias y radioterapias que lesionan el aparato reproductivo.
Afortunadamente, hoy son muchas las opciones para preservar la fertilidad de los pacientes. "En primer lugar, están los análogos de LH-RH, que son medicamentos que ponen a dormir al ovario, haciendo que sea menos sensibles a la quimioterapia", dijo el doctor Ramiro Quintana, director de Preservar Fertilidad, un equipo multidisciplinario especializado en el tema.
En cuanto a los otros tratamientos, agregó Quintana, "depende en gran medida del tiempo con el que se cuente antes de iniciar la quimio o radioterapia. Si el tratamiento oncológico debe ser iniciado pronto, la única opción es la criopreservación de ovario o de tejido ovárico, ya que la inducción de la ovulación necesaria para obtener óvulos demanda unos 15 días".
En los casos en que es posible obtener los óvulos, éstos pueden ser vitrificados; la vitrificación es una moderna técnica de criopreservación que ha demostrado no dañar los óvulos.
Otra opción es utilizar los óvulos obtenidos para un tratamiento de fertilización asistida que permita obtener embriones, que a su vez pueden ser criopreservados. Sin embargo, comentó Quintana, "muchas mujeres que deben someterse a un tratamiento oncológico sienten que congelar embriones representa una presión extra al tener que luchar contra el cáncer".
"Por ahora, no hay nada que hacer, porque hay posibilidades de lograr un embarazo en forma natural", agregó Marconi.

Un análisis de sangre indica el estado de salud de los ovarios

Fabiola Czubaj LA NACION
La búsqueda de un embarazo que demora en llegar suele producir mucha ansiedad y estrés, pero no menos gastos en cada intento con pronóstico incierto. Pero un simple análisis de sangre, que no requiere esperar un momento determinado del ciclo femenino, permite conocer el estado de salud de los ovarios y cómo estos responderán a cualquier estrategia reproductiva.
El test, que en el Hospital General de Agudos Carlos Durand se le realiza a toda mujer que consulta porque no puede quedar embarazada, mide el nivel de una hormona que regula el crecimiento de los folículos ováricos al inicio del ciclo menstrual: la hormona antimulleriana (HAM). Esos folículos, llamados primordiales o primarios, son los que se esfuerzan y compiten entre sí todos los meses para producir ese óvulo que finalmente estará por unos días a la espera de ser fecundado.
Un estudio realizado el año pasado por el Grupo de Reproducción Humana del hospital Durand y el equipo del Instituto de Investigaciones Endocrinológicas del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez reveló que más del 70% de las mujeres que consultan al médico porque no pueden quedar embarazadas tienen una baja reserva ovárica para su edad. Eso quiere decir que sus ovarios no responderán del todo bien ante cualquier intento de fertilización.
"Recién se está empezando a reconocer el valor que puede tener esta hormona -explicó a LA NACION el doctor Carlos Allami, jefe del grupo del Durand-. Probablemente, se comience a usar el test en las mujeres que ya hayan tenido intentos reproductivos fallidos. Pero es evidente que contar con un indicador endocrino que nos diga a los médicos si una mujer tiene mejor o peor pronóstico antes de iniciar un tratamiento reproductivo es muy valioso, y esto es lo que estamos tratando de lograr."
Aunque la HAM se conoce desde hace más de 40 años, su utilidad reproductiva en la mujer es relativamente nueva. "Estaba limitada a evaluar la función testicular en los chicos o como indicador de respuesta al tratamiento oncológico en adultos", explicó Allami.
Para la prueba, que en laboratorios privados cuesta unos 200 pesos, sólo hay que extraerle a la mujer una muestra de sangre y con un reactivo de alta sensibilidad se mide el nivel de la hormona. Ese resultado se compara según la edad de la mujer con una curva que indica si la paciente tiene una reserva ovárica dentro de los márgenes más adecuados.
"No existe aún un valor de corte estandarizado, pero hay investigaciones que sugieren que cuando el resultado está por debajo de cierto nivel, la paciente tiene un peor pronóstico para la edad", indicó el ex presidente de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva (Saegre).
El trabajo realizado junto con el equipo del doctor Rodolfo Rey, del Hospital de Niños, se dividió en dos etapas. En la primera, los investigadores reunieron a 77 mujeres: a 20 se les había diagnosticado falla ovárica (menopausia) precoz y 57 habían tenido intentos previos fallidos para lograr un embarazo, ya sea porque tenían signos de falla ovárica o eran mayores de 35 años.
El análisis de sangre reveló que el 90% de las mujeres tenían bajos niveles de HAM, lo que confirmó el diagnóstico de una falla primaria del ovario. "Hasta ese momento ignoraban si sus ovarios tenían o no óvulos", indicó Allami. En la segunda etapa, cuyos resultados se presentaron en el último congreso de la Saegre, los especialistas se concentraron en las 57 mujeres a las que los tratamientos productivos no les había dado resultado. El test confirmó la sospecha: en el 72,2% de los casos, el nivel de la HAM era bajo para la edad.
La indicación del test debería limitarse a las mujeres que consultan por infertilidad o que hayan realizado tratamientos sin éxito o que tengan antecedentes clínicos o laborales que hayan podido dañar su salud ovárica (tratamientos oncológicos, quirúrgicos o exposición a sustancias tóxicas, incluido el tabaco). Para Allami, no debería pedirse como un indicador pronóstico de embarazo.
"Un médico debería poder decirle a una mujer si tiene alto, mediano o bajo pronóstico de respuesta ovárica. Eso no quiere decir que le vamos a decir en qué porcentaje podrá quedar embarazada con el tratamiento, sino si sus ovarios responderán de manera satisfactoria o no según su edad", concluyó Allami.